中国职工保险互助会
关于对原综合保障活动重大疾病认定标准的说明
为发扬工人阶级团结友爱互助互济光荣传统，满足在职职工健康保障需求，根据《中国职工保险互助会职工互助保障管理办法》《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》中国职工保险互助会进一步规范了重大疾病的认定标准，制定关于对原综合保障活动重大疾病认定标准的说明，请各办事处参照执行。
原综合保障活动中包含的15类重大疾病最新认定标准
一、急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。
急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，且必须满足下列至少一项条件：
1.心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍(含)以上;
2.肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2倍(含)以上;
3.出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数(LVEF)低于 50%(不含);
4.影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;
5.影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;
6.出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。
二、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病，实际实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
所有非切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
三、恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO，World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于 3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于恶性肿瘤——重度，不在保障范围内：
1.ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等;
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等;
2.TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;
3.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
4.黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
5.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病 ;
6.相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
7.未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
四、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
五、重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。
六、白血病
指恶性白血球过多症，出现全身脏器转移，经治疗仍丧失劳动能力和生活自理者，但慢性淋巴性白血病除外。
七、良性脑肿瘤
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-0-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须经头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，且必须满足下列至少一项条件：
1.实际接受了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;
2.实际接受了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。
下列疾病不在保障范围内：
脑垂体瘤;脑囊肿;颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等)。
八、严重烧、烫伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
九、瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级(含)以下。
十、多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
十一、严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
1.严重咀嚼吞咽功能障碍;
2.呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经使用呼吸机 7天(含)以上;
3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
十二、双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：
1.眼球缺失或摘除;
2.矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算);
3.视野半径小于5度。
十三、语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制)，仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
十四、重症帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等。经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内 。
十五、严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
1.根据临床痴呆评定量表(CDR，Clinical Dementia Rating)评估结果为3分;
2.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
阿尔兹海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。